Flere behandlinger giver flere muligheder for forbedringer

Traditionelt har vi i sundhedsvæsenet ofte tænkt på en enkelt faktor (den uni-faktorielle tilgang), når vi har drøftet og undersøgt for årsagen til en sygdom eller given tilstand, og på samme måde tænkt på, hvilken enkeltstående behandling (den uni-modale tilgang) i drøftelser vedrørende den bedste behandling. Verden er dog langt mere kompleks.

Vi ved, at såvel fysiske som psykiske og sociale faktorer i mange tilfælde spiller en rolle i udviklingen af forskellige sygdomme og dårligdomme. For eksempel har erfaringerne fra vores faldklinikker vist, at der oftest er flere årsager til en faldulykke. Det kan være en kombinationen af eksempelvis dårlig balance, et dørtrin, dårligt lys og en dårlig væskebalance.

Multimodal behandling, altså behandling af flere forskellige parametre samtidig, er kendt fra en lang række tilstande, blandt andet fra behandlingen af smerter efter operation, hvor smertesystemets kompleksitet gør, at man ved brug at et lægemiddel med kun én virkningsmekanisme ofte ikke opnår tilstrækkelig smertelindring uden stor dosis og dermed flere forekomster af bivirkninger. Hvis man derimod kombinerer to eller flere smertestillende medikamenter med forskellige virkningsmekanismer, vil man, selv ved relativt lave doser via en additiv eller synergistisk effekt, alligevel kunne få fuldstændig smertelindring med et minimum af bivirkninger (1).

Denne forståelse for smertesystemets kompleksitet kan formentlig videreføres til mange andre smertetilstande, blandt andet de hyppigt forekommende smerter i bevægeapparatet, som eksempelvis skuldersmerter, tennisalbue og knæsmerter (2).

Her har det traditionelt fra såvel patientens som behandlerens side været det primære mål at identificere årsagen til smerten. For knæsmerters vedkommende kan det eksempelvis være en menisklæsion, slidgigt eller andet, for derefter at behandle den påviste lidelse.

Nye forskningsresultater har imidlertid vist, at smertertilstande ofte er mere komplekse, og at der sagtens kan forekomme menisklæsioner og tilfælde med nedslidt brusk, der ikke resulterer i smerter. Den monofaktorielle tankegang kan i sådanne tilfælde føre til en forkert konklusion og resultere i behandling af eksempelvis en menisklæsion, selvom menisklæsionen ikke var årsagen til patientens smerter.

Der er ofte flere bidrag til en smertetilstand. Ved ledsmerter kan der være bidrag fra for eksempel leddet selv, sener og muskler, andre led og sågar psykiske faktorer. Alle disse faktorer kan bidrage til at udløse eller forværre smerten.

Senest er det påvist, at smertenervernes tilstand kan være afgørende for, hvorledes impulser fra et led opleves. I tilfælde af kraftige eller langvarige smerter kan der ske ændringer i følenerverne, således nerverne bliver mere følsomme. Derved kan impulser fra et led, der normalt opfattes som ubehag, pludselig opleves som kraftige smerter. Tilstanden kaldes smerteoverfølsomhed eller neural sensibilisering.

Derfor står det nu klart, at man i alle tilfælde bør tænke multi-faktorielt og fra begyndelsen undersøge for de mange mulige bidrag, der kan være til smertetilstanden. Bedst er det formentligt, hvis de behandles samtidigt.

Den uni-faktorielle tankegang og den uni-modale behandling kan i mange tilfælde føre til, at man forsøger de forskellige behandlingsmuligheder én efter én. For eksempel er ledsmerter ofte søgt behandlet med medicin, dernæst fysioterapi og endelig andre terapiformer med skuffende resultat.

Med basis i de seneste års nyvindinger indenfor forskningen forekommer det nu oplagt, at tænke multi-faktorielt og multi-modalt fra begyndelsen. For at dette kan lykkedes, kræves ofte involvering af mere end én faggruppe. Den indledende multi-faktorielle undersøgelse skal give klarhed over hvilke årsager, der kan være medvirkende til smerterne, og hvilke behandlinger der bør igangsættes.

1. Lægehåndbogen Postoperative smerter
2. Effects of intensive diet and exercise on knee joint loads, inflammation, and clinical outcomes among overweight and obese adults with knee osteoarthritis: the IDEA randomized clinical trial. Messier SP, Mihalko SL, Legault C, Miller GD, Nicklas BJ, DeVita P, Beavers DP, Hunter DJ, Lyles MF, Eckstein F, Williamson JD, Carr JJ, Guermazi A, Loeser RF.JAMA. 2013 Sep 25;310(12):1263-73.

Ole Simonsen

Overlæge og forskningsansvarlig på Aalborg Universitet