Psyke og kroniske smerter hænger tæt sammen

Af: Jannie Iwankow Søgaard

Foto: Shutterstock

Kroniske smerter kan være komplekse og skyldes langt fra altid en specifik skade eller sygdom. Angst for smerte samt psykiske og sociale forhold kan også spille ind. Ofte er den bedste behandling at lære at håndtere og forstå smerten, siger eksperter.

Smerter er noget, de fleste af os helst vil slippe for, men alligevel løber ind i nu og da. Heldigvis er de for flertallet oftest forbigående. Men der findes også en gruppe, for hvem smerterne bliver kroniske. Kroniske smerter defineres som smerter, der har været til stede hver dag eller de fleste dage i de seneste tre måneder. I Danmark er det hver fjerde dansker, der lider af det. Det betyder imidlertid ikke, at hver fjerde voksne dansker er alvorligt invalideret af smerter. Det slår Henrik Bjarke Vægter, der er professor i fysioterapi og smertebehandling på Odense Universitetshospital og Syddansk Universitet, fast.

– De mennesker med kroniske smerter, der fylder mest i sygemeldingsstatistikkerne og i sundhedsvæsenet, er dem, der rammes på deres funktionsniveau og arbejdsevne, eller når noget andet støder til som for eksempel angst, depression eller søvnbesvær. De mennesker, der rammes på deres funktionsniveau grundet smerter og ikke kan fungere i deres dagligdag, har det, man kalder kroniske, komplekse smerter. Disse smerter kan være forårsaget af en bestemt sygdom eller skade, men kan også skyldes ukendte- eller flere samspillende faktorer. Vi har ikke et præcist tal for, hvor mange der har kroniske, komplekse smerter. I USA taler man om, at det er fem procent af den voksne befolkning, og det er nok det bedste bud herhjemme også. Men om det er fem, otte eller tre procent, kan vi ikke vide med sikkerhed, siger han.

For patienter med kroniske komplekse smerter er det vigtigt at få en afklaring på, hvad smerterne skyldes, fortæller Henrik Bjarke Vægter. I de tilfælde, hvor lægerne eller andre sundhedsprofessionelle kan give en forklaring på smerterne og måske ovenikøbet en diagnose, er det ofte en stor lettelse for patienterne.

– Vores sundhedssystem er jo bygget til at lede efter forklaringer, og det at få sådan én kan gøre det lettere at tale om smerterne og måske også forstå, hvorfor de sætter en begrænsning for, hvad man kan. Der kan også nogle gange være håndgribelige behandlingsmuligheder, hvilket kan gøre det lettere at leve med smerterne. Har man derimod ingen afklaring, så har man også færre holdepunkter, og det er svært som patient. Netop derfor er de primære behandlingsstrategier patientuddannelse og smerteuddannelse, siger han.

Patient- og smerteuddannelse handler ikke kun om sygdom, men lige så meget om at forstå, hvad smerte er for en størrelse. Hvorfor forværres den for eksempel af stress eller dårlig nattesøvn?

kroniske smerter

Psyke og smerter

Sammenhængen mellem kroniske smerter og psyke har været diskuteret intenst i efterhånden mange år, og der er stadig ikke fuld enighed blandt eksperter om, hvordan den skal forstås. Nogle har en forståelsesrækkefølge, der hedder smerter først og derefter for eksempel angst og depression som en reaktion derpå. Andre mener, at det er omvendt, og at man kan udvikle smerte efter at have været under et psykisk pres af den ene eller anden slags.

– Ingen af delene er helt fastlagt. Selv vil jeg sige det sådan, at når man oplever smerte, vil der oftest være elementer i ens psykiske tilstand, der spiller ind. Vi ved, at smerte er mere komplekst end som så, og at for eksempel folk med depression kan have smerter, der forsvinder, når depressionen forsvinder. Men at inddele smerter i henholdsvis psykiske smerter og fysiske smerter, som nogen gør, mener jeg er at gå for langt, siger Henrik Bjarke Vægter.

Netop fordi smerter er så kompleks en størrelse, møder patienter på landets smerteklinikker heller ikke kun læger og sygeplejersker, når de kommer til behandling. Der er således også ofte ansat psykologer, socialrådgivere, fysioterapeuter og ergoterapeuter, så man kan tilbyde patienterne en helhedsorienteret behandling. Der arbejdes ud fra en bio-psyko-social forståelse, hvor der ses på hele patienten og det liv, vedkommende har levet.

– Selvom det selvfølgelig er individuelt, hvordan patienterne behandles, så er rammen i de specialiserede smertecentre nogenlunde ens. Først og fremmest er det vigtigt, at patienterne bliver hørt og undersøgt, så de kan blive udredt og få afklaret deres smertetilstand. De fleste får tilbudt terapi, hvis det er noget, de kan overskue. Det er ofte kognitiv adfærdsterapi, mindfulness eller ACT (Acceptance and Commitment Therapy red.), som er de metoder, der har bedst effekt, siger Henrik Bjarke Vægter.

På de tværfaglige smerteklinikker, som der er 15 af i Danmark, findes også patienter, der skal udtrappes af- eller nedtrappes i medicin, ligesom der er nogle, der skal afprøve, om medicin kan hjælpe dem. Sidstnævnte går man dog mere og mere væk fra, idet man ved, at effekten er begrænset, og at der er risiko for medicinafhængighed – særligt, når det drejer sig om morfinlignende præparater.

Den nyeste forskning

Henrik Bjarke Vægter fortæller, at ny forskning, der stammer fra USA, har vist, at patienter med komplekse kroniske smerter profiterer godt af at få rekonceptualiseret deres forståelse af, hvad smerte er. Mange kan sidde fast i nogle tankemønstre, der er med til at forværre smerterne.

– Det handler om at få dem væk fra tanken om, at smerterne er farlige og over i en forståelse af, at kroniske smerter ikke er en indikator på, hvor dårligt vævet har det. Når det lykkes, ser det ud til, at folk får et bedre funktionsniveau og i nogle tilfælde også færre smerter. Så overordnet kan man sige, at udviklingen går mod mindre kirurgi og medicin og mere arbejde med en ny forståelse af, hvad kroniske smerter er, siger Henrik Bjarke Vægter.

kroniske smerter

Der er på nogle af landets smerteklinikker meget lange ventelister, hvilket Henrik Bjarke Vægter naturligvis finder utilfredsstillende. Men generelt mener han, at smerteklinikkerne er gearet godt til at give patienterne god behandling – om end der endnu ikke findes et vidundermiddel.

Øget følsomhed og frygt skyld i smerter

Simon Kirkegaard, der står bag smertevidenskab.dk og er selvstændig fysioterapeut, har specialiseret sig i kroniske smerter. Han oplever at få mange frustrerede smertepatienter i sin private smerteklinik. Mange af dem er mennesker, der, når de kommer til ham, allerede har cyklet rundt i systemet i årevis uden at have fået det bedre.

– Det er ikke uhørt, at de har været ved otte til ti andre behandlere og har fået alle mulige forklaringer på deres smerter. Tit har de samme smerter også udløst forskellige diagnoser hos en og samme person, så de kommer og fortæller, at deres smerter skyldes, at deres ene ben er længere end det andet, at de har en svag core (kerne, holdning red.), og at de har slidgigt. Problemet er, at alle de diagnoser gør folk bange og utrygge, hvorved følsomheden i deres krops alarmsystem øges. Og så virker alt det, de skulle gøre for at få det bedre – aflastning, træning, hvile – slet ikke, siger han.

Simon Kirkegaard mener, at der er brug for et paradigmeskifte, hvor man går væk fra altid at se kroniske smerter som et resultat af skader og sygdom. Naturligvis kan kroniske smerter skyldes sådanne, men lige så ofte, om ikke oftere, er de et udtryk for, at kroppens alarmsystem er blevet for følsomt og overbeskyttende. Det betyder, at der er mange forskellige faktorer, der kan bidrage til, at vi oplever smerter, fortæller han.

– Forskningen siger, at 90 procent af alle rygsmerter er uspecifikke, og at op til 90 procent af dem vil forsvinde af sig selv inden for 6 uger. Så når vi trykker, masserer eller stikker nåle i folk, så er det et udtryk for, at vi tror, vi kan fikse fejl, der i 90 procent af tilfældene ikke er der. Et røntgenbillede efter manipulation, tryk eller massage vil vise præcis det samme, som det gjorde inden behandlingen. Vi kan ikke ændre kroppen på den måde – selvom kroppen godt kan føles anderledes før og efter behandlingen. Der kan altså godt være en effekt af behandlingen, men det er ikke fordi kroppen har forandret sig – det er kroppen alt for stærk og robust til, siger han.

Når Simon Kirkegaard får nye patienter med kroniske smerter, er det første, han gør, at finde ud af, hvorvidt smerterne er specifikke eller uspecifikke. Specifikke smerter er smerter, som har en klar og tydelig årsag, som man kan se, måle eller veje så som en skade.

Uspecifikke smerter mærkes på præcis samme måde som specifikke smerter, men man kan ikke se, måle eller veje, at der er noget galt på en scanning eller andre ved hjælp af andre tests. Og selvom smerterne er uspecifikke, betyder det ikke, at de skal ses som indbildning. Tværtimod.

– Så handler det om at finde mekanismerne eller faktorerne, der bidrager til den øgede følsomhed i din krops alarmsystem. For selvfølgelig har du ondt, når du siger det. Mange kroniske smertepatienter har fået at vide, at de må lære at leve med smerterne. Men det er et ukonstruktivt råd, fordi det ikke efterlader folk med ny viden eller handlemuligheder. Hvis man i stedet får talt om, hvilke mekanismer, der kan bidrage til smerterne og om, hvordan man håndterer disse samt får en god forståelse af, hvorfor smerterne ikke er farlige, så er det lettere for patienten at fokusere på noget positivt eller konstruktivt i sit liv. Og vi ved alle, at det, du fokuserer på, er det, der vokser, siger Simon Kirkegaard.

Vidste du, at:

Hver fjerde dansker lider af kroniske smerter.


Hvad er smerte?

Ifølge den internationale smerteorganisation ”International Association for The Study of Pain” (IASP) er smerte: ”En ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, som er forbundet med reel eller potentiel vævsbeskadigelse, eller som har lighed hermed.” (22)

Smerte er altså ikke blot en sansemæssig oplevelse som følge af en vævsskade, men en kompleks oplevelse, som ledsages af følelsesmæssige komponenter som ubehag, frygt og angst.

Smerteoplevelsen består altså af tre komponenter: en sansemæssig, en følelsesmæssig og en kognitiv komponent, som ikke uden videre kan måles. Og oplevelsen varierer fra person til person og hos den enkelte person på forskellige tidspunkter og under forskellige livsomstændigheder.


Hvad er kroniske smerter?

Smerter af mere end seks måneders varighed, kaldes kroniske smerter.

Det kan være smerter, der er til stede hele tiden eller hyppigt tilbagevendende smerter. Kroniske non-maligne smerter kan opdeles i kroniske simple smerter eller kroniske komplekse smerter.

Læs mere her: www.sst.dk (Sundhedsstyrelsen)

Desperat for at bevise smerter

Simon Kirkegaard ser det at lytte til patienterne og lade dem fortælle deres historie som sin vigtigste opgave som smertebehandler. Hvordan er deres liv med smerterne, hvad tænker de om smerterne, og hvad har de gjort for at komme dem til livs?

ondt i ryggen

Det er naturligvis forskelligt fra person til person, hvad der bidrager til deres smerter, og hvordan deres behandlingsproces ser ud, men overordnet er kernen i behandlingen at skabe klarhed over, hvorfor man har ondt, hvad der kan gøres for at minimere smerterne eller komme dem til livs samt at finde ud af, hvad man selv kan gøre.

Det er vigtigt, at der er god tid til patienterne, så de kan få svar på alle deres spørgsmål og opbygge en god forståelse af smerterne, så de kan slippe frygten for dem og dermed undgå en krop, der er i konstant alarmberedskab.

– Prøv at forestille dig kroppen som et slags hus, hvor alarmen lyder, da en tyv sparker døren ind, for at stjæle fra dig. Den ødelagte dør svarer til, at du vrikker om på anklen – og alarmen er dine smerter. I den virkelige verden kommer politiet og nogle håndværkere og jager tyven på flugt og fikser døren. Det samme sker sådan set i vores kroppe.  Efter et par uger er både døren og anklen gode igen, men kroppen eller kroppens alarmsystem har fundet ud af, hvor tyven kom ind og husker det. Så nu er den på vagt. For at undgå yderligere indbrud øges følsomheden af alarmsystemet i og omkring døren. Da postbuddet kommer en måned senere og vil aflevere en pakke ved døren, hvor tyven kom ind, lyder alarmen på præcis samme måde, som da døren blev ødelagt. Med andre ord; anklen kan gøre ondt igen, uden at du er kommet til skade. Smerterne er de samme, men mekanismen bag smerterne har ændret sig. Man kan altså mærke en smerte, selvom der reelt ikke er en skade. Denne metafor er en måde, hvorpå man kan forklare, hvordan det er muligt at have smerter uden skade eller sygdom og, hvordan kroppens alarmsystem kan blive for følsomt og overbeskyttende, siger Simon Kirkegaard.

Alle smerter er virkelige

Simon Kirkegaard understreger, at smerterne ikke er mindre virkelige af den grund, og at smerterne også kan komme som beskyttelse imod noget, som ikke er fysisk. Derfor er psykiske faktorer og kroniske smerter ofte forbundne. Det kan for eksempel være smerter, der opstår som følge af mistrivsel på arbejdspladsen.

–  Vi skal lære at forstå smerter og fjerne folks frygt for smerter i stedet for bare at behandle. Men der hersker en kultur, der hedder “Fiks kroppen”. Det kan man bare ikke altid – hverken med massage, medicin eller operation.

– Blandt andet peger studier på, at operative indgreb mod komplekse kroniske smerter kun i begrænset omfang har sin plads og i mange tilfælde slet ikke virker – eller ikke virker bedre end anden og mindre invasiv behandling. Så operation er på nuværende tidspunkt åbenlyst den forkerte vej at gå overordnet, siger Simon Kirkegaard og fortsætter:

–  Folk er så bange for at tale om, at smerter kan opstå på grund af stress eller angst, for så ved de godt, at de stigmatiseres. Derfor er mange med kroniske smerter så desperate for at bevise, at de har ondt. For hvis de ikke kan få en diagnose, så risikerer de, at jobcenteret fortæller dem, at så kan de godt gå på arbejde. Eller der er risiko for, at der bliver kigget skævt til dem af venner og familie. Men det nytter ikke at overhælde folk med diagnoser. Det skaber kun endnu mere frygt eller en illusion om, at vi altid ved præcis, hvorfor folk har ondt. Og så er vi lige langt. Det øjeblik, vores klienter forstår, hvorfor de har ondt, hvordan det er muligt at have smerter uden skade, hvad de selv kan gøre for at få det bedre, og frygten for smerterne er væk, får de fleste færre smerter, og nogen bliver endda helt smertefri. Det er det, vi skal stræbe henimod, siger Simon Kirkegaard.

Simon Kirkegaard, fysioterapeut og står bag www.smertevidenskab.dk